Commande de
Préparations homéopathiques
Préparation d’huiles essentielles
Préparation de gélules de plantes
Préparation d’Extrait de Plantes Standardisées (EPS)
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Nom*
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Prénom*
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Email*
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Téléphone
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Adresse
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Code Postal
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Ville
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Pays
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Nom du médecin prescripteur
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Prénom du médecin prescripteur
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Ville du médecin prescripteur
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Remède n°1 : Nom de la souche
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Dilution du remède n°1 (CH, DH,LH,K…) :
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Remède n°1
Tube dose
Tube granule
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Nombre de remède n°1
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Remède n°2 : Nom de la souche
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Dilution du remède n°2 (CH, DH,LH,K…) :
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Remède n°2
Tube dose
Tube granule
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Nombre de remède n°2
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Remède n°3 : Nom de la souche
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Dilution du remède n°3 (CH, DH,LH,K…) :
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Remède n°3
Tube dose
Tube granule
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Nombre de remède n°3
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Remède n°4 : Nom de la souche
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Dilution du remède n°4 (CH, DH,LH,K…) :
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Remède n°4
Tube dose
Tube granule
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Nombre de remède n°4
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Remède n°5 : Nom de la souche
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Dilution du remède n°5 (CH, DH,LH,K…) :
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Remède n°5
Tube dose
Tube granule
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Nombre de remède n°5
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Complément de commande : Huiles essentielles , ou EPS ou gelules de plantes, précisez la formule souhaitée
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